В.Е. Мирский, С.В. Рищук

Северо-западный институт андрологии, Санкт-Петербург

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ

В НЕКОТОРЫХ ОБЛАСТЯХ И ГОРОДАХ РОССИИ

 

Крипторхизм – патология, обусловленная отсутствием одного или обоих яичек в мошонке. Она определяется у 10-20% новорожденных, у 2-3% годовалых детей, 1% в пубертатном периоде и лишь у 0,2-0,3% у взрослых мужчин. Высокий процент патологии у новорожденных обусловлен тем, что остается незавершенным процесс опущения  яичка, который в большинстве случаев ликвидируется в первые недели внеутробного развития. До 1 года самостоятельное опущение яичка отмечается еще у 70% детей с крипторхизмом. В дальнейшем, существует возможность самостоятельного опущения  яичек в мошонку, до периода половой зрелости.

Яички в процессе эмбриогенеза, закладываются вместе с первичной почкой, и к концу третьего месяца, они мигрируют в подвздошную область. При смещении, яичко вдается в брюшную полость, отодвигая перед собой брюшину, которая образует две складки. Краниальная складка образует влагалищный отросток брюшины и покрывает задним своим листком направительный тяж, который состоит в основном из гладкомышечных волокон. К концу седьмого месяца, яичко подходит к внутреннему кольцу пахового канала, куда до этого проникает направительный тяж. Сократительная способность направительного тяжа, напряжение мышц живота, повышение внутрибрюшинного давления, играют активную роль в перемещении  яичка в сторону мошонки. На восьмом месяце яичко проходит паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью. На девятом месяце яичко опускается в мошонку. Направительный тяж редуцируется, превращаясь в связку, соединяющую каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерируется в проксимальном отделе и брюшная полость отграничивается от межоболочечного синуса яичка.

Задержка миграции яичек в мошонку может быть обусловлена эндокринными нарушениями, механическими причинами, дисгенезией половых желез, наследственно-генетическими моментами и сочетанием указанных факторов. В возникновении крипторхизма, важная роль отводится эндокринному фактору. Гормональные дискорелляции у беременных женщин – нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона, способны вызывать задержку перемещения яичек в мошонку. Указанные причины больше имеют значение при двухстороннем крипторхизме.

При односторонней задержке яичка, определенную роль  в этом играют механические факторы. Многие из них устанавливаются  только во время операции.

К ним следует отнести:  отсутствие тоннеля в мошонке, узость  пахового канала, укорочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины и сосудов питающих яичко, недоразвитие направляющей связки, перитониальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др. Перечисленные изменения могут возникать вследствие перенесенных заболеваний, травм, но могут носить и вторичный характер на фоне гормональных нарушений во внутриутробном периоде развития плода.

Двухсторонний брюшной крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией яичек. Гистологическими исследованиями, почти в половине наблюдений, устанавливается первичная гипоплазия неопустившихся яичек. Поэтому, у части детей, несмотря на ранее низведение в мошонку, яички остаются неполноценными. Вполне вероятно, что неправильно сформированное  в эмбриональном периоде яичко, предрасполагает к развитию крипторхизма, вследствие нарушения инкреторной функции. В пользу дисгенезии яичек свидетельствует большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока,  обнаруживающихся при крипторхизме.

В ряде случаев, неопущение яичек отмечено, как наследственно-генетический фактор. Наблюдается семейный крипторхизм у мужчин нескольких поколений, поэтому врачи должны обращать внимание и на заболевания родителей в семьях мальчиков, страдающих этой патологией. Однако исследований в этом направлении еще весьма недостаточно.

Согласно новым взглядам, крипторхизм рассматривается, как системное заболевание, одним из проявлений которого, является неопущение яичек. Изменились представления о патогенезе этого заболевания. Обосновано снижение возрастной границы для начала лечения (с 6 мес.). Сужены рамки применения гормональной терапии, четко сформулированы показания к операции. Это позволило значительно улучшить результаты лечения (А.Н.Окулов и др.1984; 1986; А.Н.Матковская  1993; Lapinski R.H., 1996).

А.Н. Матковской (1993) проведены исследования андрогенной и сперматогенной функции яичек у 96 мужчин 18-28 лет, которым в детстве было проведено хирургическое и/или гормональное лечение по поводу крипторхизма. У большинства мужчин, у которых яички опущены в мошонку в возрасте 8-10 лет, выявлены нарушения, как андрогенной, так и сперматогенной функции, т.е. певичный гипогонадизм. У лиц, лечившихся по поводу крипторхизма в возрасте до 7 лет, показатели и андрогенной и сперматогенной функции оказались лучше. Эта закономерность характерна, как для одностороннего, так и для двустороннего крипторхизма. Установлено, что у мальчиков с крипторхизмом, терапия хореоническим гонадотропином имеет весьма важное значени в профилактике гипогонадизма и бесплодия. Она необходима даже в тех случаях, когда гормональная терапия не эффективна и требуется оперативное лечение. После нормализации положения яичек, ребенку необходимо наблюдение эндокринолога и андролога, вплоть до окончания пубертатного периода. 

Диагностика крипторхизма основывается на анализе жалоб и осмотре пациента. Основными симптомами являются недоразвитие, ассиметрия мошонки, отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Часто пациенты жалуются на ноющие боли в паховой области или в животе. При крипторхизме, обусловленном паховой ретенцией или эктопией, боли появляются уже в раннем детстве из-за частого травмирования, ущемления или перектрута яичка. При брюшной задержке яичка боль, как правило, присоединяется лишь в период полового созревания. Она может усиливаться при физической нагрузке, задержке стула, половом возбуждении. У многих детей наблюдается сочетание крипторхизма с паховой грыжей. Поэтому пациентов нужно осматривать лежа и стоя, в спокойном состоянии и при напряжении брюшного пресса. При натуживании, в паховый канал может опускаться грыжевой мешок вместе с яичком, которое становится возможным для пальпации. Если в паховом канале прощупать яичко не удается, следует тщательно осмотреть и пальпировать места возможной эктопии. Только при исключении необычной локализации яичка, можно заподозрить наличие брюшной ретенции.

У 5-10% мальчиков, особенно при двухстороннем крипторхизме, могут наблюдаться признаки эндокринной недостаточности (евнухоидное телосложение, ожирение, недорозвитие полового члена, оволосение по женскому типу, гинекомастия). Однако эти симптомы более характерны для анорхизма. У некоторых детей с крипторхизмом отмечается позднее половое развитие. При различных видах крипторхизма, на яичко, расположенное в необычных для него условиях, действует ряд неблагоприятных факторов: повышенная температура, постоянная травматизация, нарушение питания, а также гиперстимуляция со стороны гипофиза. Эти условия приводят к развитию атрофических процессов в яичке, нарушению сперматогенеза, а иногда могут вызывать его злокачественное перерождение. При крипторхизме могут также наблюдаться ущемление или перекрут яичка.

Лечение крипторхизма может быть консервативным, оперативным и комбинированным. Консервативное лечение должно быть направленно на улучшение функционального состояния яичка и на коррекцию эндокринных нарушений, которые нередко сопутствуют крипторхизму.

Нами в течении 1992-2001 гг. изучалась распространенность крипторхизма в шести районах  Санкт-Петербурга. Проанализированы результаты скрининговых осмотров 57389 мальчиков-школьников. Анализ материала показал, что частота андрологическиих заболеваний в различных школах колебался от 2% до 55,7%, составив в среднем 12,6⁰/₀₀.  

В структуре патологической пораженности мальчиков Санкт-Петербурга всех возрастов крипторхизм занимает четвертое место – 2,1%.

В структуру патологии входили такие заболевания, как синехии, варикоцеле, гидроцеле, гипоспадия, короткая уздечка, баланопостит, кисты различной локализации, а также сопутствующие пахово-мошоночные грыжи, которые также, могут влиять на репродуктивную и сексуальную функции будущих отцов. 

В возрастной группе 7-9 лет, в структуре андрологических заболеваний у мальчиков Санкт-Петербурга, уровень крипторхизма из всех возрастных групп по этой патологии, самый высокий. Занимая третье место после синехий и фимоза, он составляет 3,1%. В возрастной группе от 10 до 13 лет и в группе 14-16 лет, процент выявленного крипторхизма значительно снижается, составляя 1,9%-1,3%.

Распространенность крипторхизма среди мальчиков Санкт-Петербурга в возрастной группе 7-9 лет составила 5,0 (на 1000 осмотренных), в группе 10-13 лет - 2,6, в группе 14-16 лет - 2,3 (на 1000 осмотренных), а в группе старше 16 лет  показатель составил всего 0,8.      

Среди всех групп, распространенность крипторхизма (на 1000 осмотренных) составляет 3,2. Это пятое место, после синехий (59,7), варикоцеле (51,5), фимоза (27,3) и сопутствующих пахово-мошоночных грыж (3,8).

В структуре среди всех возрастов, в Великом Новгороде крипторхизму принадлежит 1,3% (шестое место), а Новгородской области 1,0% (восьмое место). В структуре возрастной группы 7-9 лет, с учетом практически отсутствующей патологии – варикоцеле, крипторхизм в Великом Новгороде и области занимает третье место – 3,4% и 1,9%.

В структуре всех возрастов г. Барнаула, крипторхизм занимает восьмое место, составляя 1,3%. Этот показатель одинаков  с показателем Великого Новгорода. Первое место в структуре среди мальчиков, в зависимости от региона проживания, крипторхизм составляет в Санкт-Петербурге (2,1%). Среди всех регионов проживания, крипторхизм  занимает пятое место (2,0%) после синехий (37,8%), варикоцеле (33,0%), фимоза (18,4%) и сопутствующих пахово-мошоночных грыж (2,3%). (табл. 2)

С целью изучения распространенности такой патологии, как крипторхизм, нами проведены целевые осмотры  60901 школьника. Из всех осмотренных  в Санкт-.Петербурге проживают 57389 человек, в Барнауле 1234 мальчика, в Новгородской области 1454, а в Великом Новгороде 824 школьника.

В результате осмотров установлено, что общий уровень распространенности андрологических заболеваний у детей составляет 166,2%о.

По распространенности андрологической патологии (на 1000 осмотренных), лидерство удерживает Великий Новгород – 454,8, на втором месте г. Барнаул – 448,9, затем следует Новгородская область – 283,0.  В Санкт-Петербурге уровень андрологической патологии составляет – 153,1.

Критические показатели репродуктивного здоровья мальчиков, отсутствие единой системы оказания медицинской помощи, направленной на выявление и лечение заболеваний мужской репродуктивной сферы в детском и юношеском возрасте, указывают на необходимость создания соответствующей специализированной помощи.

Целесообразно использовать в работе врачей-педиатров стандарты оказания медицинской помощи мальчикам с нарушениями репродуктивной функции, разработанные на основе симптоматики заболеваний данного профиля, помогающие поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения пациента.

 

  

 

Таблица 1

 

Распространенность андрологической патологии у мальчиков в зависимости от возраста (на 1000 осмотренных).

 

 

 

 

 

Таблица 2 

 

Структура андрологических заболеваний у мальчиков в зависимости от возраста

(в %% к итогу)