В.Е. Мирский, С.В. Рищук
Северо-западный институт андрологии,
Санкт-Петербург
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ
В НЕКОТОРЫХ ОБЛАСТЯХ И ГОРОДАХ РОССИИ
Исследования последнего времени, показывают рост
числа хронических заболеваний у детей и в частности,
увеличение распространенности андрологических
заболеваний, которые в последующем, при отсутствии
их санации, неблагоприятным образом сказываются на
репродуктивной и копулятивной функции в зрелом
возрасте.
Поэтому, ранняя диагностика и своевременная
коррекция заболеваний и врожденных пороков мужских
половых органов представляет собой важную
медицинскую и социальную проблему.
Борьбу за здоровье репродуктивной системы человека
необходимо начинать с детства. Однако отсутствие в
настоящее время определения предмета и задач
педиатрической андрологии, а также научно
обоснованной концепции специализированной
андрологической помощи детям, обусловливают
стабильное и немалое число лечебно-тактических
ошибок, затрудняют практическую деятельность врачей
и решение организационных вопросов.
Варикоцеле
-
варикозное расширение вен гроздевидного сплетения
семенного канатика. Как правило, причиной варикоцеле
является отсутствие клапанов вен (яичковой вены).
Так же причиной варикоцеле могут быть анатомические
особенности; повышение давления в почечной вене –
стеноз почечной вены; аномалия развития почки и ее
сосудистой ножки; нефроптоз; ущемление левой
почечной вены брыжеечной артерией; фиброз
забрюшинного пространства. Приблизительно у 15%
мужчин, имеющееся варикоцеле, обычно проявляется в
пубертатном периоде (у детей старше 11 лет).
Варикоцеле проявляется в основном слева, но может
быть обнаружено и с обеих сторон. Очень редко
-
только справа. В структуре андрологических
заболеваний наибольший процент варикоцеле (69,9%)
приходится на возраст 14-16 лет. В связи с
акселерацией отмечается ускоренное половое
созревание, и варикоцеле у школьников, по данным
наших осмотров составляет на 1000 осмотренных
-
54,9. Тревожным является также то, что у большого
количества таких подростков, уже отмечается
нарушение сперматогенеза. В дальнейшем, из числа лиц
страдающих бесплодием, около 30% выявляется
варикозное расширение вен семенного канатика.
Таким образом, варикоцеле является одной из
актуальных проблем в практической андрологии.
Современная трактовка этиологии и патогенеза
варикоцеле у детей нацеливает на раннее оперативное
вмешательство в этом возрасте. Эта патология
приводит к проявлению, в период полового созревания,
декомпенсации аномальной полунепарной вены.
Включается в дальнейший процесс и аутоимунная
система, которая отрицательно влияет на функцию
противоположного яичка (Sayfan J.
et al. 1997).
Известно, что отток крови из лозовидного сплетения
левого яичка происходит по внутренней яичковой вене
в левую почечную вену. Левая яичковая вена длиннее
правой, она впадает в почечную вену под прямым
углом. Правая
-
впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме
того, отток происходит по кремастерной вене,
впадающей в подвздошную по вене семявыносящего
протока в мочеполовое венозное сплетение. В связи с
таким анатомическим строением вен семенного
канатика, появление варикоцеле связывают с:
а) дефектом клапанного аппарата яичковой вены;
б) врожденной слабостью венозных стенок, страдающих
от гидростатического давления венозной
крови;
в) различной длиной вен и их малым просветом;
г) впадением левой яичковой вены под прямым углом
Нормальное давление в левой почечной вене равняется
13-14 Па (130-140 мм вод. ст.), а в яичковой на
0,5-1 (5-10 мм вод. ст.) выше. Поэтому происходит
отток крови от яичка в почечную вену.
Варикоцеле выходит за рамки узкого понятия о
нарушении функции яичка. Его следует рассматривать,
как одно из проявлений почечно-венозной гипертензии
(Н.А. Лопаткин 1981).
При аномалии впадения правой яичковой вены в правую
почечную вену, с образовавшимся нарушением венозного
оттока в ней, может вызывать правостороннее и
двустороннее варикоцеле.
К
л а с с и ф и к а ц и я
а) субклиническая стадия – варикоцеле определяется
только с помощью специальных методов исследования
(цветная допплерография), обычная пальпация
варикоцеле, результата, как правило, не дает.
б) клиническая
1
стадия – варикоцеле определяется только при
пальпации
2
стадия – варикоцеле определяется визуально
3
стадия – наличие гипотрофии яичка, изменение
показателей спермограммы, бесплодие
в)
1. Левостороннее – 90%
2. Двустороннее – 9%
3. Правостороннее – 1%
Клиническими проявлениями варикоцеле могут быть –
наличие расширенных вен или «образований» в мошонке,
пальпируемые самим пациентом, уменьшение яичка в
размерах на стороне варикоцеле. Иногда пациенты
жалуются на дискомфорт или болевые ощущения в
мошонке на стороне варикоцеле.
При варикоцеле на яичко действуют следующие вредные
факторы:
1) более
высокая температура, чем нужна для протекания
нормального сперматогенеза (2-3 градуса ниже
температуры тела);
2) венозный
застой, гипоксимия;
3) ухудшение
питания за счет удлиннения или сужения питающих
артерий или артериоспазма;
4) лимфостаз
в яичке на стороне поражения;
5) механическое
давление на яичко варикозно расширенных вен;
6) атрофия
tunicae dartos и нарушение
терморегулирующей функции мошонки;
7) воздействие
на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов
почки и надпочечников, поступающих ретроградно по
яичковой вене;
8) застой
венозной крови в надпочечнике с нарушением
стероидогенеза, вследствие почечной венной
гипертензии;
9) разрушение
гематотестикулярного барьера с развитием
аутоиммунных процессов
Учитывая различные причины развития варикоцеле,
необходимо исследовать мочу (наличие гематурии),
выполнить внутривенную пиелографию, почечную
венографию и артериографию, ЭХО – сканирование
почек, исследование на половые и гипофизарные
гормоны. Выполняется, так же спермограмма, если
подросток живет половой жизнью. В младшем возрасте
(как правило, у мальчиков 10-15 лет), проводится
диагностика по Р. Фоллю. Если заболевание
диагностировано в возрасте 17-18 лет, необходимо
исследовать сперму. Длительное сохранение пониженных
функциональных показателей яичка, еще раз указывает
на необходимость проведения оперативного лечения.
С целью выявления факторов
риска возникновения варикоцеле была разработана
специальная анкета.
Нами в течении 1992-2001 гг.
изучалась распространенность андрологической
патологии у мальчиков школьного возраста в шести
районах Санкт-Петербурга. Проанализированы
результаты скрининговых осмотров 57389
мальчиков-школьников. Анализ материала показал, что
частота андрологическиих заболеваний в различных
школах колебался от 2% до 55,7%, составив в среднем
12,60/00.
В структуре патологической
пораженности мальчиков Санкт-Петербурга всех
возрастов, варикоцеле занимает второе место – 33,6%.
В структуру входят такие заболевания, как синехии,
фимоз, гидроцеле, крипторхизм, гипоспадия, короткая
уздечка, баланопостит, кисты различной локализации,
а также сопутствующие пахово-мошоночные грыжи,
которые также, могут влиять на репродуктивную и
сексуальную функции будущих отцов.
В возрастной группе 7-9 лет
«лидирующими» являются синехии (66,1%.), варикоцеле
незначительный процент – 1,2%, так как для этой
патологии данный возраст не характерен. В возрастной
группе 10-13 лет происходит резкое увеличение
процента патологии – 29,8%. Затем продолжается
интенсивный рост заболевания. В возрастной группе от
14 до 16 лет и в группе старше 16 лет, количество
выявленного варикоцеле резко возрастает, составляя
73,3%-71,5%. Распространенность варикоцеле у
мальчиков Санкт-Петербурга в возрастной группе 7-9
лет составила – 1,9 (на 1000 осмотренных). В группе
10-13 лет – 41,0, в группе 14-16 лет – 125,2 (на
1000 осмотренных), а в группе старше 16 лет
показатель составляет 96,1.
В структуре андрологических
заболеваний, среди всех возрастов, в Великом
Новгороде и Новгородской области, варикоцеле
занимает третье место – 23,5 и 21,6 (в %% к итогу).
В структуре заболеваний всех возрастов г. Барнаула,
варикоцеле лидирует, составляя 37,8%
В возрастных группах Великого
Новгорода и Новгородской области процент варикоцеле,
в структуре, выше всего в областной возрастной
группе 14-16 лет. Здесь он составил 58,4%, а в
самом Новгороде в этой группе, варикоцеле составило
42,4%. Затем распространенность варикоцеле в
возрастной группе старше 16 лет в области несколько
снижается до 50,0%, а в той же возрастной группе
Великого Новгорода возрастает до 57,1%.
С целью изучения распространенности
такой патологии, как варикоцеле, нами проведены
целевые осмотры 60901 школьника. Из всех
осмотренных в Санкт-Петербурге проживают 57389
человек, в Барнауле 1234 мальчика, в Новгородской
области 1454, а в Великом Новгороде 824 школьника.
В результате осмотров установлено, что
общий уровень распространенности андрологических
заболеваний у детей составляет 166,2%о. В
структуре, общего количества всех возрастов,
варикоцеле принадлежит 2 место (табл. 1). По
распространенности варикоцеле у мальчиков, в
зависимости от региона проживания (на 1000
осмотренных), лидерство удерживает г. Барнаул –
170,1, на втором месте Великий Новгород – 106,8, на
третьем месте Новгородская область – 61,2. В
Санкт-Петербурге уровень распространенности этой
патологии составил 51,5 (на 1000 осмотренных).
Распространенность варикоцеле в
г.Барнауле оказалась почти в три с половиной раза
выше, чем Санкт-Петербурге.
Число андрологических
заболеваний прямо или опосредованно, влияющих на
органы репродукции у мужчин, неуклонно растет.
Наиболее широко используемые методики лечения,
направленные либо на коррекцию аномалии порока
развития половой системы, либо на купирование
воспалительного процесса в органах репродуктивной
сферы, не ориентированы на долгосрочный прогноз
устойчивости фертильности. Система динамического
наблюдения и реабилитации таких пациентов абсолютно
отсутствует.
Генетически детерминированные
пороки развития половой системы и нарушения
гаметогенеза, существенно ограничивающие, либо
делающие невозможным участие мужчины в процессе
зачатия, так же демонстрируют существенный
количественный рост.
Современная демографическая
ситуация вкупе с общим дефицитом мужского населения
к числу женщин, его сниженным нынешним и ожидаемым
репродуктивным потенциалом, определяет необходимость
осуществления неотложных организационных
мероприятий, направленных на совершенствование
медицинской помощи детскому населению по профилю
«детская андрология и профилактическая
репродуктология».
Таблица 1
Распространенность
андрологической патологии у мальчиков в зависимости
от возраста
(на 1000 осмотренных).
Возраст лет |
7–9 лет |
10–13лет |
14-16 лет |
Старше 16 лет |
Все возраста |
Заболевание |
Синехии |
109,1 |
59,0 |
19,6 |
9,2 |
62,9 |
Варикоцеле |
1,9 |
43,5 |
131,0 |
103,2 |
54,9 |
Фимоз |
43,5 |
35,2 |
14,6 |
9,0 |
30,6 |
Гидроцеле разл. локал. |
1,6 |
2,4 |
2,3 |
4,3 |
2,3 |
Крипторхизм |
5,1 |
2,7 |
2,4 |
0,7 |
3,3 |
Гипоспадия |
2,8 |
1,4 |
1,6 |
4,6 |
2,3 |
Короткая уздечка |
0,5 |
1,5 |
1,6 |
0,9 |
1,2 |
Баланопостит |
0,3 |
0,1 |
0,5 |
5,8 |
0,8 |
Кисты разл. локал. |
0,4 |
1,6 |
4,2 |
2,8 |
1,9 |
Сопутств. пахо-мошон. грыжи |
3,1 |
3,5 |
4,9 |
4,6 |
3,8 |
Прочее |
0,6 |
1,6 |
4,9 |
3,2 |
2,2 |
Всего |
168,9 |
152,6 |
187,4 |
148,3 |
166,2 |
Таблица 2
Структура
андрологических заболеваний у мальчиков в
зависимости от возраста
(в %% к итогу)
Возраст лет |
7-9 лет |
10-13 лет |
14-16 лет |
Старше 16 лет |
Все возраста |
Заболевание |
Синехии |
64,6 |
38,6 |
10,5 |
6,2 |
37,8 |
Варикоцеле |
1,2 |
29,2 |
69,9 |
69,6 |
33,0 |
Фимоз |
25,8 |
23,0 |
7,8 |
6,1 |
18,4 |
Гидроцеле разл. локал. |
0,9 |
1,4 |
1,2 |
2,9 |
1,4 |
Крипторхизм |
3,1 |
1,8 |
1,3 |
0,5 |
2,0 |
Гипоспадия |
1,6 |
0,7 |
0,8 |
3,1 |
1,4 |
Короткая уздечка |
0,3 |
1,0 |
0,9 |
0,6 |
0,7 |
Баланопостит |
0,1 |
0,1 |
0,3 |
3,9 |
0,5 |
Кисты разл. локал. |
0,2 |
1,1 |
2,2 |
1,9 |
1,2 |
Сопутств. пахо-мошон. грыжи |
1,8 |
2,1 |
2,5 |
3,0 |
2,3 |
Прочее |
0,4 |
1,0 |
2,6 |
2,2 |
1,3 |
Всего |
100% |
100% |
100% |
100% |
100% |
Таблица 3
Распространенность
андрологической патологии у мальчиков в зависимости
от региона проживания (на 1000
осмотренных)
Регион/город |
Санкт- Петербург |
Великий Новгород |
Новгород. область |
Барнаул |
Общее количество |
Заболевание |
Синехии |
59,7 |
152,9 |
88,0 |
122,4 |
62,9 |
Варикоцеле |
51,6 |
106,8 |
61,2 |
170,1 |
54,9 |
Фимоз |
27,3 |
123,8 |
98,3 |
43,7 |
30,6 |
Гидроцеле разл. локал. |
2,2 |
2,4 |
3,5 |
4,9 |
2,3 |
Крипторхизм |
3,2 |
6,0 |
2,8 |
5,7 |
3,3 |
Гипоспадия |
2,0 |
3,6 |
7,6 |
7,3 |
2,3 |
Короткая уздечка |
0,5 |
41,3 |
4,9 |
23,5 |
23,5 |
Баланопостит |
0,3 |
1,2 |
2,1 |
9,7 |
0,8 |
Кисты разл. локал. |
1,5 |
8,4 |
5,5 |
9,7 |
1,9 |
Сопутств. пахо-мошон. грыжи |
3,8 |
2,4 |
7,7 |
- |
3,8 |
Прочее |
1,1 |
6,0 |
1,4 |
61,6 |
2,2 |
Всего |
153,1 |
454,8 |
283,0 |
448,9 |
166,2 |
Таблица 4
Структура андрологических
заболеваний у мальчиков в зависимости от
региона проживания (в%% к
итогу)
Регион/город |
Санкт- Петербург |
Великий Новгород |
Новгород. область |
Барнаул |
Общее количество |
Заболевание |
Синехии |
39,0 |
33,6 |
31,2 |
27,2 |
37,8 |
Варикоцеле |
33,6 |
23,5 |
21,6 |
37,8 |
33,0 |
Фимоз |
17,8 |
27,3 |
34,8 |
9,9 |
18,4 |
Гидроцеле разл. локал. |
1,4 |
0,5 |
1,2 |
1,1 |
1,4 |
Крипторхизм |
2,1 |
1,3 |
1,0 |
1,3 |
2,0 |
Гипоспадия |
1,3 |
0,8 |
2,7 |
1,6 |
1,4 |
Короткая уздечка |
0,3 |
9,0 |
1,7 |
- |
0,7 |
Баланопостит |
0,3 |
0,3 |
0,7 |
5,2 |
0,5 |
Кисты разл. локал. |
1,0 |
1,9 |
1,9 |
2,2 |
1,2 |
Сопутств. пахо-мошон. грыжи |
2,5 |
0,5 |
2,7 |
- |
2,3 |
Прочее |
0,7 |
1,3 |
0,5 |
13,7 |
1,3 |
Всего |
100% |
100% |
100% |
100% |
100% |
|