С.В. Рищук, Д.Ф. Костючек, А.Г. Бойцов

Выявляемость некоторых возбудителей сексуально-трансмиссионных
заболеваний при хронических сальпингоофоритах, бактериальных вагинозах
и неспецифических бактериальных вагинитах

Резюме

Получены  данные  о  частом  сочетании  хронических  воспалительных  заболеваний влагалища  и  хронического  сальпингоофорита,  что  может  свидетельствовать  о  взаимообусловленности  этих  патологических  процессов.

Оценка  значимости  отдельных  диагностических  тестов  при  хронических  сальпингоофоритах  позволила  установить  более  высокую  частоту  обнаружения  у  этих  больных  диагностических  титров  IgG к C. trachomatis.  Обращает  на  себя  внимание  факт,  что  достоверно  более  высокая  частота  обнаружения  у  больных  с  хроническими  сальпингоофоритами  диагностических  титров  противохламидийных  антител  не  сочетается  с  высокой  частотой  хламидий  в  цервикальном  канале  в  ПЦР.  Это  заставляет  подвергнуть  сомнению  целесообразность  исследования  материала  из  цервикального  канала  для  суждения  об  этиологии  патологического  процесса  в  придатках  матки.

Частота  находок  M. hominis  у  больных  с  бактериальным  вагинозом  соответствует    мнению  о  возможной  этиологической  роли  этого  вида   микроорганизмов  при  указанной    патологии.   В  то  же  время,  обнаружение  у  женщин  с  бактериальным  вагинозом  и  лейкоцитами  в  мазке  из  вагины  U. urealyticum  свидетельствует  об  неоднородности  представленной  группы  больных  и  предполагает  участие  последних,  наряду  с  микоплазмами,  в  формировании  этой  разновидности  патологического  процесса.

Основываясь  на  более  высокой  частоте  находок  U.urealyticum  у  пациенток  с  неспецифическим  бактериальным  вагинитом,  можно  предположить  этиологическую  значимость  уреаплазм  при  этом  заболевании.

Вступление

Значение проблемы воспалительных заболеваний женских половых органов в современных условиях определяют их частота, возможность передачи инфекции плоду и тенденция к их «омоложению» [9, 11, 12]. Отличительной чертой этих болезней является полиэтиологичность: с одной стороны заболевания со сходной клинической картиной могут быть вызваны разными возбудителями, а с другой – один возбудитель вызывает воспалительные процессы разной локализации [4, 7, 8]. Указанное обстоятельство затрудняет точную этиологичекую диагностику, а следовательно и выбор адекватной антимикробной терапии. Уточнение этиологического диагноза требует проведение сложного и дорогостоящего комплекса лабораторных исследований, при этом наибольшие трудности связаны с диагностикой хламидийных, микоплазменных и уреаплазменных инфекций [3, 6]. В настоящей работе обобщён опыт применения полимеразной цепной реакции (ПЦР) и серодиагностики (ИФА) для определения этиологии воспалительных процессов различной локализации.

Материалы  и  методы

Обследована  161  пациентка  репродуктивного  возраста.  У  49 (30,4%) из  них  был  диагносцирован  хронический  сальпингоофорит (ХСО).  В  этой  группе у  17 (34,7%)  пациенток  присутствовал  бактериальный  вагиноз.  Причём,  вагиноз  в  классическом  микроскопическом  варианте (наличие  ключевых  клеток  и  отсутствие  лейкоцитов)  определялся  у  10 (20,4%)  больных,  бактериальный  вагиноз  с  ключевыми  клетками  и  наличием  лейкоцитов  (от 10 до 30 в поле зрения) – у 7 (14,3%)  пациенток. Хронические  воспалительные  процессы  во  влагалище  различной  этиологии  диагносцированы  у  17 (34,7%)  женщин,  из  которых  неспецифический  бактериальный  вагинит  –  у  10,  специфический  трихомонадный  вагинит – у  7  пациенток.  Эндоцервициты  выявлены у   21 (42,9%)  женщины;  случаи  бесплодия  различной  природы  -  у  6 (12%);  отягощённый  гинекологический  анамнез  –  у  5 (10,2%);  отягощённый  акушерский  анамнез  –  у  3 (6%). 

В  группе  без  хронического  сальпингоофорита  (112  человек)  бактериальный  вагиноз  диагносцирован  у  38 (34%)  пациенток. Неспецифический  бактериальный  вагинит  и  специфический  трихомонадный  вагинит – соответственно  у  12 (11%)  и  7 (6%)  женщин. Хронические  инфекционные  процессы  придатков  матки  и  влагалища не были установлены  у  55  пациенток.  У  47 (42%)  женщин  рассматриваемой  группы  диагносцирован  эндоцервицит,  у  12 (11%)  -  наблюдалось  бесплодие  различной  этиологии.  Отягощённые  гинекологический  и  акушерский  анамнезы  имели место соответственно  у  7 (6%)  и  5 (5%).

У всех пациенток исследованы микроскопически мазки из влагалища общепринятым методом.  Выборочно, с помощью полимеразной цепной реакции  были исследованы соскобы из цервикального канала и уретры на Chlamydia trachomatis,  Mycoplasma hominis,  Mycoplasma genitalium,  Ureaplasma urealyticum.  Для постановки полимеразной цепной реакции использовали диагностические  системы  производства  АОЗТ  “Внедрение  систем  в  медицину”, Антитела (IgG) к Chlamydia trachomatis  определяли  с  помощью  ИФА  (Orgenics).  Статистический  анализ  осуществляли  с  применением  непараметрических  методов  ( ХИ-квадрат,  критерия  Фишера).

Результаты  исследований

На первом этапе работы нами была проанализирована частота встречаемости различных форм патологии влагалища на фоне хронического сальпингоофорита. Анализ показал, что у больных с хроническим сальпингоофоритом, по сравнению с контрольной группой,    в  2  раза  чаще  встречались  вагиниты. Эта нозологическая форма была диагносцирована у   17  из  49  (35%) женщин с сальпингофоритом  и только  у  19 из  112 (17% ) женщин без патологии  придатков  (р<0,001).  Вне  зависимости от  наличия  хронического  сальпингоофорита,  бактериальный  вагиноз  определялся  с  одинаковой  частотой  в  обеих  группах,  соответственно  у  35%  и  34% случаев. 

При  сравнении  групп  больных  с  хроническим сальпингоофоритом  и  без  сальпингоофорита  обнаружено  достоверное  различие  между  ними  по  титрам  IgG к C. trachomatis, по  частоте  обнаружения в полимеразной цепной реакции U. urealyticum  и  по  T. vaginalis (табл.1).  Так  высокие  титры  IgG к C. trachomatis  в  группе  женщин  с  ХСО  встречались  почти  в  2  раза  чаще,  чем  у  больных  без  хронического  воспалительного  процесса  в  придатках  (77,6%  против  48,5%, р<0,001). В то же время частота находок C. trachomatis  в полимеразной цепной реакции не зависела от наличия патологического процесса в придатках  матки.

 Уреаплазмы (U. urealyticum)  были обнаружены  у  26 (65%) из обследованных 40 больных  с  ХСО  и только у 40 (40%)  из 100  больных без  ХСО.  Различия статистически достоверны (р<0,001).  Влагалищная  трихомонада  у  пациенток  с  хроническим  воспалительным  процессом  в  придатках была  обнаружена  в  2,4  раза  чаще,  чем  в  группе  женщин  без  ХСО   ( у 7 (16%)  из 45 пациенток  против  7  (7%) из 108 ). Различия достоверны при р<0,1. 

M. hominis и M. genitalium  с  одинаковой  частотой  были  выявлены в  обеих  изученных  группах.  У  женщин  с  ХСО  и  без  него M. hominis  были обнаружены с помощью полимеразной цепной реакции   соответственно  у  12 из  40 (30%)  и  у 20 из 97 (21%), а  M. genitalium – у 1 из 13 (8%)  и  у 2 из 28 (7%).

На  втором  этапе  анализа  из  выборки  были  исключены  женщины,  имевшие, кроме ХСО, хронические  инфекционные  процессы  во  влагалище.  По прежнему, у женщин с ХСО,  по  сравнению  с  пациентками  без  хронического воспалительного  процесса  в  придатках  матки,   IgG к C.trachomatis в  диагностическом  титре  выявлялись в  2  раза  чаще ( у  женщин  с  ХСО – у 12 (80%) из 15;  без  ХСО – у 21 (40,4%) из 52). Различия достоверны при р<0,001.    В то же время  после исключения лиц с воспалительными процессами во влагалище достоверные различия между частотой обнаружения уреаплазм исчезла: U.  urealyticum  были обнаружены у  5 (41,7%)  из 12 женщин с ХСО и у 15 (31,3%) из 48  пациенток без хронических воспалительных процессов в придатках.  Все женщины с влагалищными трихомонадами  после  перегруппировки  выборки  были исключены.

На  третьем  этапе, напротив,  проанализирована  частота  встречаемости  выше указанных  лабораторных  показателей  у  больных  с  хроническими  инфекционными  процессами  во  влагалище.  Для  этого  была  отобрана  группа  из  55  женщин  с  бактериальным  вагинозом,  22  женщины  –  с  неспецифическим  бактериальным  вагинитом  и  70  –  без  хронического  воспалительного  процесса  во  влагалище  (контрольная  группа ).   Наличие хронического сальпингоофорита в даном случае не учитывалось.

В  связи  с  обнаружением  у  больных  с  бактериальным  вагинозом,  наряду  с  классическими  микроскопическими  признаками  этого  заболевания,  в  вагинальных  соскобах  лейкоцитов  ( у  20  из  55  женщин),  целесообразным,  на  наш  взгляд,  было  выделение  их  в  отдельную  группу  для  проведения  анализа.

У  женщин  с  наличием  бактериального  вагиноза  без  лейкоцитов  в  мазке  из  вагины,  в  отличие  от  контрольной  группы,  в  9  раз  чаще  выявлялась  ДНК Mycoplasma hominis  (у 15 (48,4%)  из  31  –  против  3 (5,3%) из  57), р<0,001.  Достоверных  различий  в  частоте  обнаружения  высоких  титров  IgG к  Chlamydia trachomatis  в  сравниваемых  группах  выявлено  не  было  ( 21 (65,6%)  из  32 против  33 (49,3%)  из 67). Отсутствовала  также разница  в частоте находок  C. trachomatis, M. genitalium, U.urealyticum.

Группа  с  бактериальным  вагинозом  с  лейкоцитами  в  вагинальном  мазке  отличалась  от  контрольной  по  частоте  находок   M.hominis  и  U.urealyticum.  Так,  микоплазмы  были  в  7  раз  чаще  обнаружены  у  пациенток  с бактериальным  вагинозом  с  лейкоцитами  в  вагинальном  мазке,  чем  в  конт-рольной  группе  ( у 7 (39%)  из 18 против  3 (5%), из 57). Различия статистически достоверны при р<0,001.  Встречаемость уреаплазм  была  в  2 раза больше    у  пациенток  с  рассматриваемой  патологией,  чем  в  контрольной  группе ( у  13 (68%)  из  19 - против  20 (33%) из 60), р<0,001.  По  титрам  IgG k C. trachomatis ,  а  также  частоте  находок  C. trachomatis,  M.genitalium  в  ПЦР  различия  были  не  достоверны. 

Таблица 1

Частота находок возбудителей распространенных СТЗ и антител к C. trachomatis

в зависимости от наличия у больных хронического сальпингоофорита.

В  группе  женщин  с  неспецифическими  бактериальными  вагинитами чаще  (р<0,05),  чем  в контрольной  встречались  высокие  титры  IgG к C. trachomatis,  ( у 16 (76%)  из 21  против  33 (49%) из 67). Частота  находок  уреаплазм  больше,  чем  в  2  раза  превысила  аналогичный  показатель  в  контрольной  группе  (у 15 (75%)  из 20 против  20 (33%) из 60%). Различия статистически достоверны при р<0,001.  По  частоте  обнаружения  C. trachomatis,  M.,  M. genitalium   в  ПЦР  указанные  группы  между  собой  не  отличались.
 

                                                                                                                            Таблица 2

 Частота находок возбудителей распространённых СТЗ и антител к C.trachomatis

в зависимости от наличия у больных неспецифического бактериального вагинита

Обсуждение  результатов

Получены  данные   о  частом  сочетании  хронических  воспалительных  процессов  во  влагалище  и  хронического  сальпингоофорита,  что  может  свидетельствовать  о  взаимообусловленности  этих  патологических процессов.  Представленные материалы не позволяют судить о первоначальной локализации патологического процесса, но можно предположить, что неблагоприятный гормональный фон и снижение уровня естественной резистентности будут одновременно способствовать развитию инфекционных процессов различной локализации.

Первоначальная оценка значимости отдельных диагностических тестов при хронических сальпингоофоритах  позволила установить  более высокую частоту обнаружения у таких больных диагностических титров IgG к хламидиям, уреаплазм в ПЦР и трихомонад в мазках. Однако, после исключения из  обследованной  группы  с  инфекционной  патологией влагалища  лиц  с  ХСО, статистически достоверными остались только различия в титрах антител к C. trachomatis.  Возможно, что большая частота находок уреаплазм и трихомонад у больных с ХСО, обусловлена более  частой  встречаемостью среди них патологических процессов   влагалища.

Обращает на себя внимание факт, что достоверно более высокая частота обнаружения у больных с сальпингоофоритами высоких титров антихламидийных антител не сочетается с выокой частотой хламидий в цервикальном канале в ПЦР. Это заставляет подвергнуть сомнению целесообразность  исследования материала из цервикального канала для суждения о этиологии патологического процесса в придатках матки. Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Частота находок M. hominis  у больных с вагинозом соответствует данным литературы о возможной этиологической роли указанного микроорганизма при  этой  патологии[1, 2, 10].   В то же  время, обнаружение  у  женщин  с  бактериальным  вагинозом  и  лейкоцитами  в  мазке  из  вагины  уреаплазм (U. urealyticum) свидетельствует  об  неоднородности  этой  группы  больных  и  предполагает  участие  последних,  наряду  с  микоплазмами,  в  формировании  указанной  разновидности  патологического  процесса.

Основываясь  на  более  высокой  частоте  находок  уреаплазм  у  пациенток  с  неспецифическим  бактериальным  вагинитом,  можно  предположить  этиологическую  значимость  U. urealyticum  при  этом  заболевании.

Литература

1. Анкирская А.С.,  Прилепская В.Н.,  Байрамова Г.Р.,  Муравьёва В.В. Бактериальный  вагиноз: особенности  клинического  течения,  диагностика  и  лечение// Русский  медицинский  журнал.-1998.-т.6.-№5.-С.25-29.

2. Кубанова А.А.,  Аковбян В.А.,  Фёдоров С.М. и соавт.  Состояние  проблемы  бактериального  вагиноза.// Вестник  дерматологии  и  венерологии.-1996.-№3.-С.22-26.

3. Козлова В.И.,  Пухнер А.Ф.  Вирусные,  хламидийные  и  микоплазменные  заболевания  гениталий.  М.: Авиценна,  ЮНИТИ,  1995.-317 с.

4. Краснопольский В.И. Патология  влагалища  и  шейки  матки.  М.:Медицина,1997.-272 с.

5. Муравьёва В.В.,  Анкирская А.С.  Особенности  микроэкологии  влагалища  при  бактериальном  вагинозе  и  вагинальном  кандидозе.// Акушерство  и  гинекология.-1996.-№6.-С.27-30.

6. Прозоровский С.В.,  Раковская И.В.,  Вульфович Ю.В.  Медицинская  микоплазмология.  М.:Медицина,1995.-288 с.

7. Савельева Г.М.,  Антонова Л.В.  Острые  воспалительные  заболевания  внутренних  половых  органов  женщины. М.: Медицина, 1987.- 158 с.

8. Савичева А.М.,  Башмакова М.А.  Урогенитальный  хламидиоз  у  женщин  и  его  последствия.  Н.Новгород: Из-во НГМА,  1998.-182 с.

9. Сметник В.П.,  Тумилович Л.Г.  Неоперативная  гинекология.  М.:Медицинское  информационное  агентство,  1998.-592 с.

10. Mardh P.A. // Sex.  Trans.  Dis. – 1983.- Vol.10. – P.331-334.

11. Neman – Simna V.,  Renaudin H.,Barbeyrac B. et al.// Scand. J.Infect. Dis.-1992.-Vol.24.-P.317-321.

12. Oriel J. D. // Sex. Trans.-1983.-Vol.10.-P.263-270.